Врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ) относится к порокам развития, не совместимым с жизнью, если не осуществляется его хирургическая коррекция. В практику внедряются видеооборудование и новый инструментарий для более эффективной диагностики и лечения патологий у новорожденных с низкой массой тела и малым объемом грудной клетки, расширяются возможности мини-инвазивных хирургических вмешательств, и все же многие вопросы лечения ВДГ остаются нерешенными: критерии выбора метода оперативного вмешательства, показания к эндоскопической операции и техника ее выполнения, особенно при большом дефекте диафрагмы, выбор имплантируемого материала при нехватке собственных тканей ребенка. Зачастую достоверные выводы по каждому из перечисленных аспектов можно сделать только на основании многолетнего опыта лечения данной патологии в условиях одной клиники.

Задача хирургического вмешательства при ВДГ заключается в закрытии дефекта диафрагмы путем сближения его краев и наложения отдельных узловых швов. Сложность возникает при значительных размерах дефекта, например при аплазии купола диафрагмы, когда даже после тщательной мобилизации заднего отдела не удается сблизить края и нужно использовать импланты [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]. В исследовании [9] выживаемость детей после операции при аплазии диафрагмы составила 57 %, а при небольших дефектах — 95 %.

Мы проанализировали частоту применения имплантационных материалов различных типов при первичной пластике аплазии купола диафрагмы у детей по данным нескольких исследований [3, 4, 6, 8, 9, 10, 11, 12] и выяснили, что чаще всего используются синтетические нерассасывающиеся материалы, затем — биологические и композитные нерассасывающиеся материалы. В целом более высокая частота рецидивов характерна для биологических имплантов (около 30 % случаев), хотя значение этого показателя для имплантов двух других типов отличается незначительно (около 26 %) — гораздо весомее различия между имплантами разных производителей [5, 9, 13].

Целью нашего исследования являлось сравнительное изучение эффективности использования синтетического импланта «Экофлон» («НПК "Экофлон"», Россия) и биологического импланта Permacol (Tissue Science Laboratories, Великобритания) при коррекции врожденной диафрагмальной грыжи у новорожденных.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование включили 40 новорожденных с левосторонней ложной врожденной диафрагмальной грыжей из числа пациентов Детской городской клинической больницы № 13 имени Н. Ф. Филатова (Москва), поступивших на лечение в 2008–2015 гг. Всем детям была выполнена торакоскопическая пластика купола диафрагмы с использованием имплантационных материалов. В зависимости от типа материала новорожденные были поделены на две группы: в первую включили 16 детей, прооперированных с «Экофлоном», во вторую — 24 ребенка, прооперированных с Permacol. Все дети были доношенными, со средней массой тела более 3 кг. Подробно группы охарактеризованы в табл. 1. Статистически достоверных межгрупповых отличий не выявили. Сопутствующими патологиями являлись в основном врожденные пороки сердца и генетически обусловленные синдромы (синдром Эдвартса в трех случаях и синдром Патау — в одном) у одного пациента второй группы — внелегочная секвестрация.

Всем детям выполнили торакоскопическую пластику купола диафрагмы. Оперативное вмешательство производили после стабилизации общего состояния новорожденного.

Пациента размещали на операционном столе в положении «на правом боку» поперек стола. Хирург и ассистент располагались у головы пациента, монитор — напротив. Пластику диафрагмы выполняли с использованием трех троакаров (инструменты диаметром 3 и 4 мм). Давление СО2 в плевральной полости поддерживали на уровне 3–7 мм. рт. ст., поток — на уровне 1–2 л/мин. Троакары устанавливали по следующим точкам: для ввода эндоскопа — третье межреберье по средней подмышечной линии; для ввода инструментов — третье или четвертое межреберье по задней подмышечной линии и третье межреберье — по передней подмышечной линии. После ревизии плевральной полости последовательно низводили органы в брюшную полость. Края диафрагмы мобилизовали по периметру дефекта, проводили тщательную мобилизацию задней губы от верхнего полюса левой почки и забрюшинного пространства. После сопоставления мышечных валиков диафрагмы накладывали отдельные узловые швы без натяжения. Из имплантационного материала формировали заплату, соответствовавшую размерам дефекта. Оперативное вмешательство во всех случаях завершали дренированием плевральной полости. В послеоперационном периоде всем детям проводили продленную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) до нормализации кардиореспираторного статуса и восстановления самостоятельного дыхания.

При выборе имплантационных материалов учитывали некоторые требования к ним: материал должен был быть прочным и эластичным, способным к моделированию, устойчивым к воздействию жидкостных сред организма и инфекциям, ареактивным, гипоаллергенным, неканцерогенным.

Российский синтетический материал «Экофлон» (рис. 1) впервые был применен в 2008 г. при торакоскопическом доступе для пластики обширных дефектов диафрагмы. Материал создан на основе политетрафторэтилена, для него характерна особая узелково-фибриллярная структура со значительной пористостью (до 90 %). Протезы из него обладают доступностью ё, гибкостью, эластичностью, устойчивостью к изгибу и скручиванию, а также внешнему сдавливанию в неблагоприятных анатомических условиях. Имеются две функционально различные поверхности: микропористая поверхность препятствует образованию спаек с органами, макропористая — инициирует рост и развитие фибробластов. Недостаток материала — сравнительно легкая подверженность инфицированию, что связано с присутствием в материале мультифиламентных и микропористых компонентов, которые укрывают бактерии. Толщина «Экофлона» — 1 мм. После формирования заплаты из «Экофлона» ее погружали через рану в месте стояния одного из троакаров, фиксировали обращенной в сторону брюшной полости микропористой стороной по периметру дефекта отдельными узловыми швами. Узлы завязывали экстракорпорально.

Биологический материал Permacol (рис. 2) применяется в клинической практике с 2012 г., изготавливается из свиной кожи и представляет собой чистый поперечно-связанный коллаген и эластин, лишенный клеточных структур и жировой ткани. Материал не обладает антигенными свойствами и вызывает минимальную воспалительную реакцию, не отличающуюся от нормального репаративного процесса. Коллагеновые волокна являются каркасом для прорастания в имплант тканей реципиента и васкуляризации. Благодаря поперечному связыванию он устойчив к тканевым и бактериальным ферментам, вследствие чего не рассасывается со временем, не деформируется и обеспечивает постоянное укрепление мягких тканей, не вызывает спаек при контакте с органами. Permacol не стимулирует нагноение и может устанавливаться на фоне контролируемой инфекции либо при высоком риске хирургической инфекции. Толщина материала составляет 0,5 мм. Имплант погружали через канал правого рабочего троакара. Затем фиксировали по краю узловыми швами к мышечным валикам, к передней, медиальной и задней частям купола диафрагмы. Латеральную часть дефекта при отсутствии мышечного слоя фиксировали сквозными одиночными швами к грудной стенке.

Изучали следующие показатели: продолжительность операции, расположение печени в плевральной полости, продолжительность ИВЛ и число случаев использования высокочастотной ИВЛ (ВЧ ИВЛ), продолжительность гидроторакса и число случаев хилоторакса, начало энтеральной нагрузки и число случаев желудочно-пищеводного рефлюкса (ЖПР), число рецидивов и отторжения материала, а также число летальных исходов.

При выявлении хилоторакса начинали консервативную терапию: вводили внутривенно антисекреторный препарат сандостатин (Novartis Pharma, Швейцария). Начальная дозировка составила 80 мкг/кг/сут., максимальная — 120 мкг/кг/сут. Длительность введения препарата определяли индивидуально для каждого пациента.

При обнаружении ЖПР выполняли лапароскопическую гастрофундопликацию по Ниссену.

Рецидивы ВДГ клинически проявляются нарастанием дыхательной недостаточности, симптомами дисфагии. Однако с целью выявления рецидивов, не сопровождающихся клиническими проявлениями, всем пациентам выполняли контрольные рентгенологические исследования грудной клетки в 1, 3, 6 и 12 мес. В сомнительных случаях выполняли мультиспиральную компьютерную томографию брюшной и грудной полостей. При подтверждении диагноза выполняли повторное оперативное вмешательство.

В качестве маркеров воспалительного процесса использовали показатели содержания С-реактивного белка и лейкоцитов в крови.

Были получены информированные письменные согласия родителей на участие детей в исследовании.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты оперативного лечения представлены в табл. 2.

На фиксацию импланта из синтетического материала в среднем затрачивали больше времени, чем на выполнение заплаты из биологического материала: в среднем 144 и 106 мин соответственно (p <0,05). Наличие левой доли печени в левом гемитораксе свидетельствует о значительности дефекта диафрагмы, соответствующей субтотальной или тотальной аплазии. Значительные дефекты у детей второй группы встречались чаще, чем у детей первой группы, но различия были статистически недостоверными.

Средняя продолжительность ИВЛ в обеих группах была примерно одинаковой. Однако пациенты второй группы чаще нуждались в ВЧ ИВЛ, что свидетельствовало об их более тяжелом кардиореспираторном статусе. Тем не менее, межгрупповое различие по этому показателю было статистически недостоверным — возможно, в связи с небольшой выборкой.

Одним из осложнений послеоперационного периода является хилоторакс. Вероятной причиной хилоторкса у пациентов с ВДГ является повышение давления в системе верхней полой вены на фоне высокой легочной гипертензии. Существует также гипотеза о том, что хилоторакс — это ответная реакция на воспалительный процесс. В любом случае предшественником хилоторакса является гидроторакс, длительность которого зависит от степени гипоплазии легочной ткани. Средняя продолжительность гидроторакса и число случаев хилоторакса были сопоставимы в обеих группах. Но следует отметить, что у трех пациентов второй группы длительность введения сандостатина составила более трех недель, в то время как в первой группе — только у одного.

Важным показателем благополучия послеоперационного периода у детей с ВДГ является начало энтеральной нагрузки и возможность проводить кормление ребенка в нормальном для возраста объеме. Как видно из табл. 2, пациентов второй группы начинали энтерально нагружать значительно раньше, чем пациентов первой группы: в среднем на 6 и 12-е сутки соответственно (p <0,05). Одной из возможных причин этого явилось отсутствие воспаления, что подтверждалось лабораторными исследованиями крови.

Желудочно-пищеводный рефлюкс возникает вследствие растяжения пищеводного отверстия диафрагмы при выполнения пластики ее купола. Данное осложнение встречалось в обеих группах практически с одинаковой частотой: 4 и 5 случаев в первой и второй группах соответственно (p <0,05). Наше исследование показало, что ЖПР, возникающий после пластики диафрагмы, является толерантным и требует проведения его хирургической коррекции.

Рецидивы были отмечены в 6 случаях (54 %) в первой группе и в 5 случаях (29 %) во второй группе, но различие оказалось статистически недостоверным. В первой группе у двух пациентов также выявили инфекционное осложнение: реакция отторжения материала была отмечена через 2 и 3 мес. после пластики диафрагмы. Клинически отторжение проявлялось появлением гранулемы на боковой поверхности грудной клетки в месте наложения сквозного шва. Обоим детям провели удаление гранулемы и лигатуры, однако воспалительный процесс сохранялся, что стало показанием к проведению оперативного вмешательства. В ходе ревизии через разрез грудной клетки было выявлено, что дном свищевого канала является имплант. Последний был свободно удален из грудной полости. Макроскопически каких-либо изменений материала не выявили.

Летальный исход наступил в 13 случаях: в 5 (31 %) — в первой группе, в 7 (29 %) — во второй (p >0,05). Отсутствие статистически достоверной разницы в очередной раз доказывает, что послеоперационная летальность обусловлена не наличием дефекта в диафрагме, а тяжелым кардиореспираторным статусом пациентов, не купирующейся легочной гипертензией, т. е. летальный исход лечения — следствие гипоплазии легкого и тяжелого кардиореспираторного статуса, не поддающегося какой-либо терапии.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Меньшее время операции — преимущество использования импланта Permacol. Это объясняется тем, что данный вид импланта погружают в грудную клетку через канал троакара, не вынимая последний из грудной клетки. Учитывая, что «Экофлон» имеет большую толщину и меньшую сжимаемость, для его помещения в плевральную полость необходимо удалить один из рабочих троакаров, расширить операционную рану в месте стояния троакара, погрузить имплант и затем восстановить троакар. Другим фактором, влияющим на длительность операции, является процесс фиксации импланта. Так, «Экофлон» необходимо устанавливать макропористой поверхностью в грудную клетку, а микропористой — в брюшную полость. В то время как обе поверхности импланта Permacol одинаковы, и сторона фиксации не имеет значения. Еще одной технической сложностью при фиксации «Экофлона» является его способность поглощать свет, что затрудняет определение точности фиксации импланта к краям дефекта диафрагмы.

Сегодня для коррекции значительных дефектов диафрагмы используют различные виды имплантационных материалов [11, 13, 14]. Однако выживаемость новорожденных с такой патологией невелика, поэтому очень сложно сравнивать результаты лечения в разрезе вида импланта. Тем не менее публикуются важные результаты научных поисков. Так, в руководстве Molloy [11] проведен научный анализ использования имплантационных материалов различных видов, включающий и экспериментальные данные. Показано преимущество использования имплантов биологического происхождения, которые обладают лучшими по сравнению с синтетическими имплантами регенерационными свойствами и не вызывают воспаления. В отдельных публикациях приводятся данные о возникновении рецидива ВДГ при использовании различных протезов. Riehle и соавт. [8] провели исследования с использованием импланта Gore-Tex/Marlex и отметили рецидив всего у одного пациента из 28, т. е. в 3,6 % случаев. В то же время Mitchell и соавт. [10]., проведя сравнительный анализ эффективности использования Gore-Tex и Permacol, сообщили о возникновении рецидива у 8 пациентов из 29 (28 %), которым имплантировали Gore-Tex, и отсутствие рецидивов у всех 8 пациентов, которым имплантировали Permacol. Grethel и соавт. [4] также провели сравнительный анализ эффективности применения синтетического и биологического имплантов. Их исследование показало, что после имплантации Gore-Tex у 17 пациентов из 57 возник рецидив, а при использовании биологического материала Surgisis — у 12 из 27.

Таким образом, на сегодняшний день не существует единого мнения об использовании какого-то одного вида имплантационного материала. Однако, по мнению большинства авторов, использование биологических материалов является более перспективным, поскольку они обладают лучшей способностью встраиваться в собственные ткани пациента и не вызывают воспалительных реакций со стороны организма. Это обусловлено не только свойствами материала, но и особенностями консервативной терапии в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

В нашем исследовании по таким параметрам, как выживаемость, число рецидивов и возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса, статистически значимых различий между синтетическим имплантационным материалом «Экофлон» и биологическим имплантационным материалом Permacol выявлено не было. Однако последний обладает рядом преимуществ при выполнении пластики обширных дефектов купола диафрагмы: при его использовании снижается продолжительность операции, возможна более ранняя энтеральная нагрузка на организм ребенка и отсутствуют воспалительные реакции, вызываемые имплантом.