КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Применение метода баллонной дерматензии в детской реконструктивно-пластической хирургии

Р. А. Хагуров1,2, А. В. Александров1, В. В. Рыбченок1, Е. М. Глуховский1, Ю. И. Вельская1, Н. В. Львов1, С. Ю. Коваль1
Информация об авторах

1 Отделение реконструктивной и пластической микрохирургии,
Городская детская клиническая больница № 13 имени Н. Ф. Филатова, Москва

2 Кафедра детской хирургии, педиатрический факультет,
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва

Для корреспонденции: Хагуров Руслан Асланчерчиевич
ул. Садовая-Кудринская, д. 15, корп. 2, каб. 214, г. Москва, 103001; moc.liamg@vorugah

Статья получена: 26.09.2016 Статья принята к печати: 11.10.2016 Опубликовано online: 05.01.2017
|

Метод баллонной дерматензии, впервые предложенный американским ученым Ч. Ньюменом в 1957 г., с успехом применяется в пластической и реконструктивной хирургии. Метод основан на таких свойствах нормальных мягких тканей и кожи, как эластичность и способность к росту. Он был описан рядом авторов как в России, так и за рубежом, ими было приведено научное обоснование его преимуществ [123456].

Экспандер — это устройство для временной имплантации под кожу, которое за счет заполнения его жидкостью постепенно увеличивается в размерах и растягивает находящиеся над ним ткани. После получения достаточного количества тканей экспандер удаляют, а полученный запас тканей используют для пластики. Экспандеры различаются размерами, профилем, формой (круглые, овальные, прямоугольные, в виде полумесяца) и объемом, до которого они могут растягиваться. Все экспандеры, как отечественные, так и зарубежные, имеют определенный обязательный набор элементов конструкции и состоят из биосовместимых материалов — силикона или латекса. Обязательными элементами конструкции экспандеров являются баллон, образованный тонкой эластичной оболочкой (гладкой или текстурированной), и заливочный клапан. Объем экспандера варьирует от 3 до 2000 мл. Различают экспандеры с высоким и низким профилем, а также с упрочненным основанием, благодаря которому можно растягивать ткани в строго заданном направлении. Экспандеры с текстурированной поверхностью имеют ряд преимуществ: образующаяся вокруг них фиброзная капсула более эластична, они не смещаются и имеют встроенный клапан. Сравнивая применяемые внутритканевые экспандеры, можно отметить, что степень растяжимости выше у латексных, однако прочностные характеристики выше у силиконовых при практически одинаковой биологической реакции окружающих тканей на оба материала [1345678910].

В последнее время метод баллонной дерматензии широко применяют в детской пластической хирургии при лечении рубцовых деформаций в области лица, шеи, туловища и конечностей. Значительную группу больных составляют пациенты с доброкачественными новообразованиями сложной анатомической локализации, которым не всегда можно выполнить одноэтапное радикальное хирургическое удаление опухоли. В связи с этим такие больные нуждаются в многолетнем этапном лечении, зачастую приводящем к образованию деформирующих рубцов мягких тканей, замещающих опухолевую ткань. Отдельная группа больных — это дети с рубцовыми алопециями, возникающими вследствие травм, ожогов или гнойных воспалений. Рубцовый дефект и рубцовая алопеция — серьезные косметические проблемы, которые причиняют больному постоянные страдания, а в подростковом возрасте провоцируют нарушение социальной адаптации ребенка среди сверстников [34510].

В настоящее время изучены многие морфологические, гистологические и функциональные аспекты применения тканевых эндоэкспандеров. Исследования растянутых кожных лоскутов, проведенные на животных и человеке, показали, что в эпидермисе при тканевом растяжении происходят незначительные изменения. При помощи лазерной допплеровской флоуметрии выявлено, что при экспансии в процессе растяжения перфузия кожи не уменьшается, а, наоборот, увеличивается. Это свидетельствует об участии в экспансии сосудов кожи. Весьма вероятно, что именно сосудистая система является главным фактором, определяющим степень растяжения мягких тканей. Кровоснабжение в лоскуте, формируемом с помощью экспандера, осуществляется за счет увеличения васкуляризации пограничных областей и новообразования сосудов в лоскуте, их адаптации к растягиванию и образованию из них сосудисто-тканной капсулы. Уже через несколько дней после начала экспансии происходит увеличение количества артериол и венул [12345111213].

В отделении микрохирургии ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова метод баллонной дерматензии применяют с 1993 г. Накоплен большой опыт в лечении больных с алопециями, рубцовыми деформациями, пороками развития кожи и мягких тканей. Разработаны и внедрены в практику дополнительные инструментальные методы контроля за состоянием кожного лоскута над экспандером, выведен математический способ расчета площади кожного лоскута, что привело к снижению количества осложнений и сроков экспансии. В отделении пролечены 53 пациента в возрасте от 1 мес. до 17 лет. Из них 23 ребенка (15 девочек, 8 мальчиков) с посттравматическими алопециями волосистой части головы, 19 детей (12 девочек, 7 мальчиков) с обширными доброкачественными новообразованиями мягких тканей, 11 подростков с гипоплазией мошонки.

Описание клинического случая

Больная Ш., 5 лет, поступила в отделение микрохирургии ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова с диагнозом «некроз мягких тканей теменно-затылочной области».

За 1 мес. до поступления ребенка укусила собака. По месту жительства была выполнена операция: первичная хирургическая обработка раны теменно-затылочной области. В последующем у ребенка развился некроз кожного лоскута теменно-затылочной области (рис. 1). В отделении реконструктивной и пластической микрохирургии ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова выполнена операция: некрэктомия, свободная кожная пластика (рис. 2).

В результате лечения раневой дефект был полностью закрыт, свободный кожный лоскут полностью прижился, однако в последующем у ребенка сформировалась алопеция теменно-затылочной области размером 15,0 × 15,0 см (рис. 3рис. 4).

Через 6 мес. после первой операции пациентке имплантировали тканевый латексный эндоэкспандер, произведенный АО «Научно-исследовательский институт резиновых и полимерных изделий» (Россия) (рис. 5). Наполнение экспандера начали на 14-е послеоперационные сутки, после снятия швов. Экспансию проводили с помощью стерильного физиологического раствора 2 раза в неделю по 10–20 мл и под контролем лазерной допплеровской флоуметрии. Через 2 мес. после установки экспандера, когда был достигнут максимальный объем и создался необходимый запас пластического материала, было выполнено оперативное лечение — удаление тканевого эндоэкспандера, кожная пластика местными тканями. В результате лечения удалось устранить участок алопеции в правой теменной области (рис. 6).

В дальнейшем пациентка дважды проходила лечение методом баллонной дерматензии, и через 1,5 года после начала лечения алопеция теменно-затылочной области была полностью устранена (рис. 7рис. 8).

Обсуждение клинического случая

Косметический эффект по окончании лечения был оценен как хороший. Участок алопеции полностью устранен. Послеоперационные рубцы нормотрофические. Сохранен тургор и чувствительность кожного лоскута, полученного над экспандером.

Применение тканевых эндоэкспандеров у каждого больного требует тщательного индивидуального планирования в выборе формы, размера, профиля, объема экспандера, количества экспандеров. Для этого необходимо оценить локализацию, размеры и конфигурацию подлежащего иссечению кожного поражения, выбрать по соседству зону или зоны нормальных мягких тканей, экспансия которых позволит получить избыток, достаточный для перемещения в виде местного лоскута и закрытия дефекта тканей без натяжения. Необходимо убедиться, что в зону предполагаемой экспансии не попадает рубцовая ткань, не способная к полноценному растяжению и росту, что может привести к неравномерной экспансии кожи, расхождению швов, обнажению экспандера и развитию местной инфекции. Важно также, чтобы хирург заранее учитывал индивидуальные особенности кожи пациента [12611121415].

Одним из частых осложнений данного метода является образование пролежня над экспандером. Проведение экспансии под контролем лазерной допплеровской флоуметрии способствует снижению числа подобных осложнений. При помощи лазерной допплеровской флоуметрии было выявлено, что индексы перфузионной сатурации кислорода в крови и удельного потребления кислорода в тканях увеличиваются в процессе экспансии вне зависимости от формы и размеров экспандера, а также его локализации и количества имплантированных в одну и ту же анатомическую область эндоэкспандеров [12451516].

ВЫВОДЫ

Существуют различные варианты хирургического восстановления кожного покрова и окружающих тканей: пластика местными тканями, местная пластика встречными треугольными лоскутами, свободная кожная пластика, комбинированная кожная пластика. Однако выполнение микрохирургических операций технически крайне сложно, нередко тяжело переносится пациентами и требует восстановления одной части поверхности кожи за счет другой. Именно поэтому метод баллонной дерматензии является более совершенным, высокоэффективным и оптимальным способом восстановления кожного покрова. Применение лазерной допплеровской флоуметрии позволяет динамически оценить состояние микроциркуляции в кожном лоскуте над экспандером и в значительной степени помогает предотвратить риск осложнений.

КОММЕНТАРИИ (0)