Определение критериев нормы для микробиоценоза влагалища здоровой женщины по-прежнему остается не до конца решенной задачей. При этом не всегда легко соотнести  индивидуальную  норму, характеризующую вариант микробиоценоза, обеспечивающий репродуктивное благополучие, с нормой популяционной. Последняя крайне зависима от дизайна исследования, т. к. описывает частоту встречаемости различных вариантов вагинальной микрофлоры у женщин, отобранных по определенным антропологическим, территориальным, возрастным, профессиональным и иным характеристикам.

В результате реализации проекта «Микробиом человека» (Human Microbiome Project) были накоплены обширные данные о состоянии вагинальной микрофлоры у женщин различных антропологических групп [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Исследования были проведены с использованием метода полногеномного секвенирования, что позволило установить все микроорганизмы, составляющие вагинальный микробиом. Для его описания ряд зарубежных авторов используют классификацию, учитывающую долю преобладающей группы микроорганизмов, а в случае доминирования лактофлоры (что рассматривают как показатель нормоценоза) — преобладающий вид лактобацилл [6]. В соответствии с этим подходом выделяют пять основных вариантов микробного сообщества, характерных для репродуктивного тракта женщин [6]:

1. вариант I — доминирование лактофлоры с преобладанием Lactobacillus crispatus,
2. вариант II — доминирование лактофлоры с преобладанием gasseri,
3. вариант III — доминирование лактофлоры с преобладанием iners,
4. вариант IV — дисбиотический тип с преобладанием облигатных анаэробов,
5. вариант V — доминирование лактофлоры с преобладанием jensenii.

Несмотря на то, что перечисленные варианты микробных сообществ выявляли у здоровых женщин всех антропологических групп, их частота встречаемости различалась в зависимости от принадлежности к той или иной группе. Так, среди афроамериканок и латиноамериканок в 40,6 и 38,1 % случаев встречался дисбиотический вариант IV. У представительниц этих групп достоверно выше частота самопроизвольного прерывания беременности, которую связывают с бактериальным вагинозом (БВ) — дисбиозом вагинальной микрофлоры. В то же время вариант I чаще выявляли у европеоидов — в 45,4 % случаев. Дисбиотический вариант микрофлоры не характерен для этой антропологической группы и был выявлен только у 10,3 % обследованных. Также было отмечено, что нормоценоз с преобладанием L. crispatus коррелирует с более низким уровнем рН вагинального отделяемого [6]. Повышенные протективные свойства данного вида лактобацилл связывают с высокой способностью к колонизации, более высоким уровнем продукции перекиси водорода и молочной кислоты [6, 7, 8]. Стоит отметить, подобный анализ в популяции россиянок не проводился.

В большинстве случаев для описания микробиома здоровых женщин отбирали группы asymptomatic women — женщин, считавших себя здоровыми. Однако наличие или отсутствие жалоб всегда субъективно, т. к. у пациентки нет образца для сравнения, а область приемлемого для индивидуума может существенно зависеть от культурного и образовательного уровня. Клиническая оценка состояния слизистой и отделяемого влагалища врачом также является субъективной по определению. Поэтому принцип формирования группы нормы без привлечения объективных методов лабораторной диагностики может быть подвергнут критике. Насколько различается структура микробиоценоза влагалища в зависимости от критериев, использованных при формировании группы «здоровых женщин», неизвестно.

В России в 2008 г. был внедрен в клиническую практику тест «Фемофлор» (метод — полимеразная цепная реакция с детекцией результатов в режиме «реального времени», ПЦР-РВ), были разработаны критерии оценки вагинального микробиоценоза женщины [9]. С появлением возможности генотипировать вагинальные лактобациллы возникла потребность переосмыслить разработанные ранее критерии нормы.

Настоящее исследование было нацелено на выявление особенностей микробиоценоза влагалища и видового состава лактобацилл у женщин репродуктивного возраста, проживающих в г. Екатеринбурге и считающих себя здоровыми, в зависимости от способа формирования группы.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 234 женщины в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст — 30,3 ± 6,6 лет), обратившиеся в 2011-2015гг. на амбулаторный прием к  акушеру-гинекологу в Медицинский центр «Гармония» (Екатеринбург). Все женщины субъективно считали себя здоровыми, то есть не предъявляли жалоб, указывающих на инфекционно-воспалительную патологию влагалища. Критериями исключения были наличие облигатно патогенных возбудителей, передающихся половым путем, ВИЧ, гепатитов В и С; системная или местная антибиотикотерапия в течение предшествующих четырех недель.

Всех женщин обследовали однократно: оценивали состояние микробиоценоза влагалища с помощью метода ПЦР-РВ и тест-системы «Фемофлор-16» («НПО ДНК-Технология», Россия) и проводили количественный анализ 6 видов лактобацилл: L. crispatus, L. iners, L. jensenii, L. gasseri, L. johnsonii, L. vaginalis, — тем же методом, но с использованием набора реагентов для научного применения того же производителя.

Микроскопическое исследование мазка вагинального отделяемого проводили с окраской по Романовскому–Гимзе, состояние микробиоценоза оценивали в соответствии с классификацией, предложенной Е. Ф. Кира в 2001 г. [10].

Клиническую оценку состояния нижних отделов гениталий проводили методом опроса, всем женщинам был выполнен осмотр в зеркалах для объективной оценки состояния слизистой влагалища и характера выделений.

Полученные данные подвергли статистической обработке с использованием программы WinPepi. Для оценки достоверности различий по частоте выявления различных микробных сообществ между исследуемыми группами рассчитывали двусторонний критерий Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели среди всех женщин, включенных в исследование (основная группа), выделили две подгруппы в соответствии с уточняющими критериями. В подгруппу 1 включили 125 женщин, у которых наряду с отсутствием субъективных жалоб по результатам осмотра гинекологом не были выявлены признаки инфекционно-воспалительной патологии влагалища. В подгруппу 2 включили 52 женщины из подгруппы 1, у которых при отсутствии субъективных и объективных признаков патологии влагалища микроскопическая картина вагинального отделяемого соответствовала критериям нормоценоза [10].

В зависимости от доли нормофлоры, преобладающего вида лактобацилл и доли условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) мы выделили 5 вариантов микробных сообществ:

1. нормоценоз I — доминирование лактофлоры (доля Lactobacillusspp. более 80 % в общей массе микробов) с преобладанием L. crispatus,
2. нормоценоз II — доминирование лактофлоры с преобладанием L. gasseri,
3. нормоценоз III — доминирование лактофлоры с преобладанием L. iners,
4. нормоценоз IV — нормоценоз с преобладанием L. jensenii/L. vaginalis,
5. дисбиоз — доля лактофлоры менее 80 %, доля УПМ более 20 %.

Частота выявления различных вариантов нормоценоза и дисбиоза у обследованных  групп женщин представлена на рисунке.

Дисбиотический вариант микробиоценоза был выявлен у 19,7 % всех обследованных женщин (n = 234), а варианты нормоценоза были определены у 80 % обследованных женщин. Чаще других встречался вариант нормоценоза III (с преобладанием L. iners) —выявлен у 38,9% всех обследованных (рисунок). Вторым по частоте встречаемости был вариант нормоценоза I (с преобладанием L. crispatus) — обнаружен у 30,8% всех женщин, считавших себя здоровыми.

Анализ частоты встречаемости различных вариантов микробиоценоза влагалища среди женщин подгруппы 1 (клинически здоровых с точки зрения врача) не показал значимых отличий в сравнении с совокупностью обследованных женщин. Так, дисбиотический вариант был выявлен у 19,2 % женщин подгруппы,  нормоценоз I — у 31,2 %, нормоценоз III — у 37,6 % женщин. Варианты нормоценоза II и  IV встречались редко и среди всех обследованных, и в подгруппе 1.

Результаты в подгруппе 2 существенно отличались от результатов в основной группе и подгруппе 1: частота встречаемости дисбиотического варианта была почти в 5 раз ниже (3,8 % против 19,7 % в основной группе и 19,2 % в подгруппе 1, в обоих случаях р < 0,01). Также в подгруппе 2 была достоверно выше встречаемость нормоценоза с преобладанием L. crispatus — он был определен почти у половины обследованных женщин. Частота выявления прочих вариантов: нормоценоза II (c преобладанием L. gasseri) и нормоценоза IV (с преобладанием L. jensenii/L. vaginalis), — была несколько выше, а нормоценоза III (с преобладанием  L. iners) — ниже по сравнению с другими группами, однако различия были статистически недостоверными, что, возможно, обусловлено малым числом женщин с данными вариантами нормоценоза.

Таким образом, у каждой пятой женщины, считавшей себя здоровой (основная группа), выявили вариант микробиоценоза влагалища, соответствующий критериям дисбиоза. Аналогичный результат получили и для тех женщин, которые были признаны клинически здоровыми после осмотра врача (подгруппа 1). Принципиально иную картину наблюдали в группе женщин, которых отнесли к категории здоровых на основании не только данных опроса и осмотра, но и результатов микроскопии (подгруппа 2). Почти в половине случаев у них был выявлен нормоценоз I — наиболее благоприятный вариант микробного сообщества с преобладанием L. crispatus, а дисбиотический вариант микробиоценоза встретился всего в нескольких случаях.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Полученные в ходе настоящего исследования данные демонстрируют, что принцип формирования группы нормы существенно влияет на полученный результат и это необходимо учитывать при разработке дизайна подобных исследований. Восприятие своего здоровья женщиной, как и оценка ее состояния врачом, являются субъективными критериями. Ориентация на них без учета лабораторной оценки микробиоценоза влагалища может привести к гиподиагностике дисбиотических состояний и несвоевременной коррекции нарушений микробиоценоза влагалища, влияющих на репродуктивное здоровье женщины.

В этой связи интересно сопоставить результаты, полученные нами, с данными, опубликованными Ravel и соавт. [6]. Они оценивали состояние микробиоценоза влагалища у женщин четырех антропологических групп (европеоидной, азиатской, латиноамериканской и афроамериканской), считавших себя здоровыми на момент обследования, несмотря на то, что некоторые из них не посещали врача на протяжении нескольких лет. В нашем исследовании по соответствующим  критериям была сформирована основная группа. Данные сравнительного анализа представлены в таблице (таблица.).

Микробиоценоз вагинального отделяемого обследованных нами женщин отличался от представительниц других антропологических групп, проживавших на момент обследования в США (исследование было проведено в клиниках Балтимора и Атланты). Мы сочли некорректным рассчитывать достоверность выявленных различий с учетом того, что были использованы разные методы оценки микробного сообщества. Тем не менее, результаты нашего исследования указывают на более высокую частоту обнаружения дисбиоза влагалища: почти в 2 раза выше по сравнению с европеоидной группой и сопоставимую с азиатской группой. Наиболее благоприятный вариант (нормоценоз I) выявляли у обследованных нами женщин в 1,5 раза реже по сравнению с европеоидной группой, но чаще, чем в других антропологических группах. В целом структура микробиоценоза влагалища обследованных нами женщин схожа с таковой у женщин азиатской группы. Вопрос о том, насколько полученные нами данные могут быть сравнимы с результатами аналогичных исследований в других регионах России, требует дальнейшего изучения.

ВЫВОДЫ

Состояние микробиоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста, считающих себя здоровыми, характеризуется высокой частотой обнаружения дисбиоза методом ПЦР-РВ: он был выявлен у каждой пятой пациентки. Нормоценоз чаще всего сопровождался преобладанием L. iners, а вариант нормоценоза с преобладанием L. crispatus определяли только у каждой третьей женщины.  При этом вариант нормоценоза с преобладанием L. crispatus более характерен для 46,2 % женщин, которые были отнесены к группе клинически здоровых на основании опроса, клинической оценки состояния влагалища и микроскопического исследования. Таким образом, клиническая оценка состояния нижних отделов гениталий без учета данных микроскопии носит субъективный характер и в ряде случаев не позволяет выявить у пациентки дисбиоз влагалища.

Выявленные нами особенности микробиоценоза влагалища женщин г. Екатеринбурга и их отличия от микробиоценоза влагалища женщин европеоидной группы могут быть связаны с антропологическим разнообразием жительниц Уральского региона.