DOI: 10.24075/vrgmu.2017-06-08

ОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Характеристики деятельности пластических хирургов

Информация об авторах

1 Кафедра пластической, реконструктивной хирургии, косметологии и клеточных технологий, факультет дополнительного профессионального образования,
Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва

2 Кафедра факультетской хирургии № 1, лечебный факультет,
Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова, Москва

3 Кафедра общественного здоровья и здравоохранения,
Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, Москва

Для корреспонденции: Кочубей Валентин Владимирович
ул. Делегатская, д. 20/1, г. Москва, 127473; moc.liamg@yebuohcok

Информация о статье

Вклад авторов в работу: Н. Е. Мантурова — планирование исследования, сбор данных; В. В. Кочубей — анализ литературы, интерпретация данных, подготовка черновика рукописи; А. В. Кочубей — анализ литературы, анализ данных, подготовка черновика рукописи.

Статья получена: 28.11.2017 Статья принята к печати: 15.12.2017
|

Несмотря на молодой возраст специальности «пластичеcкая хирургия» деятельность пластических хирургов подвергается суровой критике, ряд исследований отмечают низкую квалификацию специалистов [1]. Пластическая хирургия как деятельность относится к медицинской, должна оказываться в медицинских организациях [2]. Для обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности данные организации, независимо от юридическо-правовой формы, обязаны соблюдать требования, предъявляемые к подобной деятельности, вести персонифицированный учет, проводить внутренний контроль, они также подвергаются государственному, ведомственному контролям относительно показателей качества деятельности и систем оценки деятельности медицинских работников [3]. В условиях преобладающего существования пластической хирургии в секторе частной системы здравоохранения и практически абсолютном ее финансировании за счет личных средств граждан все виды контроля качества и безопасности медицинской деятельности должны быть усилены [4]. Парадоксально, но о качестве услуг в сфере пластической хирургии чаще вспоминают при обнаружении случаев нанесения вреда здоровью или жизни пациента [5]. При этом публикации о таких случаях подрывают общественное мнение относительно качества и безопасности всей пластической хирургии.

В основе обеспечения качества медицинской помощи по пластической хирургии лежат порядки оказания медицинской помощи по видам, профилям, отдельным заболеваниям и состояниям, а также стандарты медицинской помощи [6]. Порядок оказания медицинской помощи по пластической хирургии утвержден и является единым для всех медицинских организаций на территории Российской Федерации [7]. Он определяет организационно-функциональную структуру профильных подразделений (учреждений). Квалификацию пластического хирурга, как и врачей иных специальностей, подтверждает сертификат специалиста. Однако существующий процесс сертификации врачей давно вызывает нарекания со стороны профессионального сообщества [8]. Вновь создаваемая система аккредитации должна обеспечить не только факт непрерывного медицинского образования врача, но и одинаково высокий уровень квалификации специалистов [9], так как при успешном ее прохождении пластический хирург получает полный доступ к деятельности по специальности, а не к ее части. Важную роль в аккредитации играет портфолио специалиста, который должен отражать успехи врача в расширении квалификации и совершенствовании профессиональных навыков. Правда, существующий сегодня формат портфолио, в том числе для пластического хирурга, не содержит требований к внесению информации о спектре и объеме оперативных вмешательств или тематике освоенных программ повышения квалификации [10]. Отсутствие единых требований к портфолио низводит ценность аккредитации как инструмента обеспечения одинаково высокого уровня квалификации пластических хирургов. В этой связи целью настоящего исследования стало изучение спектра и объема деятельности пластических хирургов, дабы обосновать необходимость единых требований к портфолио для этой категории специалистов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для достижения поставленной цели было проведено обсервационное описательное продольное исследование. Источником первичной информации послужили отчеты о деятельности медицинской организации частной системы здравоохранения, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, в том числе на выполнение работ и услуг по пластической хирургии в амбулаторных и стационарных условиях. Отчеты содержали сведения о количестве и перечне медицинских услуг, выполненных сотрудниками организации за год. Для исследования были отобраны сведения, касающиеся медицинских услуг, относящихся к области пластической хирургии. Так как рассчитанный коэффициент вариации V = 257,2 %, что выше 33 %, свидетельствует о неоднородности изучаемой совокупности, а критерий Колмогорова–Смирнова подтверждает, что распределение является неравномерным (р < 0,001), оценку различий между двумя выборками по уровню количественно измеренного признака проводили расчетом U-критерия Манна–Уитни, и при р < 0,05 превышение считали статистически значимым. Корреляция между признаками подтверждалась расчетом коэффициента Спирмена (rS), если эмпирическое значение rS было выше критического для р = 0,05 и при р < 0,05. Сравнение различий уровня признака между множеством групп определяли с помощью критерия Краскела–Уоллиса (К) и считали статистически значимым при р < 0,05. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного продукта Microsoft Excel 2016 «Пакет анализа» и программы IBM SPSS Statistics 23.

Перечень трудовых функций специалиста в области пластической хирургии был сформирован в рамках иного продолжающегося собственного исследования и включал 9 трудовых функций: пластика покровных тканей, пластика носа, молочных желез (груди), век, наружного уха, губ и неба, краниофациальная пластика, урогенитальная пластика, хирургия кисти.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий объем работ, который выполнили за год 46 врачей пластических хирургов, составил 5184 медицинские услуги, в среднем 112,7 ± 289,9 услуги на одного врача. Наименьшее число выполненных услуг составило 1, наибольшее — 1760, Мо = 2, Ме = 10. Причем 36 (78,3 %) сотрудников выполняют в год не более среднего числа услуг, и только 10 (21,7 %) — более 112. Вообще, 4329 (83,5 %) выполненных медицинских услуг за год — результат работы 7 (15,2 %) сотрудников.

Все выполненные медицинские услуги были разделены по 9 трудовым функциям пластического хирурга. Из общего числа медицинских услуг на первом месте стоит пластика покровных тканей, на нее приходится более половины (51,1 %) оказанных услуг. На втором месте со значительным отрывом находится пластика век (5,7 %), на третьем — пластика носа (2,8 %). Оперативные вмешательства, которые можно отнести к трудовой функции «хирургия кисти», не выполнял ни один сотрудник за рассматриваемый годовой период (табл. 1).

К категории «иное» были отнесены следующие медицинские услуги: первичный прием и консультация пластического хирурга, наложение асептической повязки сложной, обработка и перевязка чистых ран, послеоперационный осмотр врача пластического хирурга, снятие послеоперационных швов (пациентам других учреждений). Они составили 36,5 % общего объема оказанных услуг. Надо отметить, что 1820 услуг (35,1 % общего объема) из категории «иное» приходится на первичный прием или консультацию пластического хирурга. То есть, на 1 первичный прием/консультацию пластического хирурга приходится 1,8 медицинских инвазивных, включая оперативные, вмешательств. Общее количество таких услуг, как обработка и перевязка чистых ран, наложение асептической повязки сложной, а также послеоперационный осмотр пластического хирурга, составило 55 (1,1 % общего объема). Таким образом, на 1 оперативное вмешательство приходится только 0,017 услуг, связанных с послеоперационным ведением пациента.

В целом из 5184 медицинских услуг к оперативным вмешательствам можно было отнести 3145, в среднем 112,3 ± 326,4 на одного врача специалиста в области пластической хирургии в год, Мо = 1, Ме = 8. Наименьшее число выполненных оперативных вмешательств в год составило 1, наибольшее — 1758. Из 46 сотрудников 14 (30,4 %) выполнили за год от 1 до 10 оперативных вмешательств, 4 (8,7 %) — от 14 до 50,6 (13,0 %) — от 64 до 134, 2 (4,3 %) — более 200, 1 (2,2 %) — 1758 оперативных вмешательств за год. Из врачей, оказывавших медицинские услуги, 19 (41,3 %) человек не выполнили за год ни одного оперативного вмешательства.

Если рассматривать выполнение трудовых функций пластическими хирургами, то большинство из них (19 человек из 46) выполняли пластику покровных тканей, по 14 человек — пластику носа и век, по 9 человек — пластику молочных желез (груди) и наружного уха, по 3 сотрудника — краниофацильную и урогенитальную пластику, и 2 хирурга — пластику губ. Ни один из сотрудников не выполнил за год вмешательств, которые относились бы ко всем 9 трудовым функциям. Один сотрудник выполнил в течение года оперативные вмешательства по 7 трудовым функциям, 1 — по 6 трудовым функциям, по 3 врача — по 5, 3 и 2 функциям, 4 — по 4 функциям, и 13 сотрудников — по 1 трудовой функции. В табл. 2 представлены данные о числе оперативных вмешательств по основным категориям сотрудников центра.

Расчет коэффициента Спирмена показал, что между средним числом трудовых функций и уровнем профессионализма пластических хирургов нет статистически значимой связи (rS = –0,8, р = 0,2), как и между средним числом выполняемых оперативных вмешательств и уровнем профессионализма пластических хирургов (rS = –0,2, р = 0,8). Вообще, сравнение среднего числа выполняемых трудовых функций разными группами пластических хирургов, как и среднего числа оперативных вмешательств не обнаружило статистически значимой разницы (К = 1,27, р = 0,2 и K = 1,9, р = 0,5 соответственно). Вместе с тем превышение среднего числа операций (Uэмп = 46,5, р < 0,014) и трудовых функций (Uэмп = 72,5, р < 0,017), выполняемых пластическими хирургами, относительно хирургов других специальностей статистически значимо.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Анализ отчетов о деятельности в области пластической хирургии показал, что оперативные вмешательства в области пластической хирургии ведут не только пластические хирурги, но и хирурги иных специальностей, например, челюстно-лицевые хирурги, хирурги, оториноларингологи, офтальмологи, травматологи, гинекологи и др. При этом спектр их деятельности ограничен собственной узкой специализацией и среднее число оперативных вмешательств значимо меньше (Uэмп = 46,5, р < 0,014), чем у пластических хирургов. Подобное вторжение врачей иных специальностей в пластическую хирургию обусловлено особенностями правового регулирования медицинской помощи по данному профилю [5]. Действительно, приказом Минздрава России от 30.10.2012 № 555н разрешено оказывать специализированную медицинскую помощь по профилю «пластическая хирургия» врачам «хирургического профиля, прошедшим тематическое усовершенствование по соответствующему (профильному) разделу пластической хирургии». Однако, на наш взгляд, данная норма требует пересмотра с учетом полученных сведений о крайне низком среднем числе оперативных вмешательств в год хирургов иных специальностей в области пластической хирургии, а также данных литературных источников о значительно меньшем числе доказанных случаев ошибок врачей с конкретной квалификацией по сравнению с врачами без нее [11, 12, 13].

Мы обнаружили, что в структуре медицинских услуг существенно преобладают услуги, связанные с пластикой покровных тканей, что свидетельствует о направленности деятельности в сторону эстетической пластической хирургии. Таким образом, множество пластических хирургов, работающих много лет исключительно в области эстетической хирургии, теряют полученные при подготовке навыки в области реконструктивной хирургии. Учитывая, что сертификат дает специалисту право доступа ко всем разделам пластической хирургии, следует либо внести требования к выполнению установленного объема реконструктивных операций в портфолио, либо предусмотреть ограниченный допуск в реконструктивной пластической хирургии посредством дискретного обучения [14].

Вообще, дискретный допуск к осуществлению деятельности по специальности «пластическая хирургия» может быть реализован в рамках новой системы аккредитации. Причем полученные данные об ограниченном спектре выполняемых медицинских услуг пластическими хирургами, в среднем 2,7 трудовые функции относительно существующих 9 областей пластической хирургии, подтверждают необходимость и востребованность [15] дискретного допуска к профессиональной деятельности.

Обращают на себя внимание данные о частоте первичных приемов/консультаций и послеоперационных осмотров относительно общего числа оперативных вмешательств.

Учитывая, что не каждый первичный прием заканчивается оперативным вмешательством, столь значительное превышение числа операций над числом первичных приемов можно объяснить либо проведением консультаций в предыдущие годы, что говорит о длительном периоде принятия решения пациентом, либо определением показаний к нескольким операциям во время одной первичной консультации.

Особое беспокойство вызывает парадоксально низкое число услуг, связанных с послеоперационным ведением пациента, — 0,017 на 1 оперативное вмешательство. При этом неадекватность послеоперационного ведения, как и недооценку состояния пациента и факторов риска, относят к медицинским ошибкам в эстетической хирургии, влияющим на качество оказываемой помощи [16, 17, 18].

Интересно, что спектр выполняемых трудовых функций в области пластической хирургии и количество оперативных вмешательств в год не зависит от категории или ученой степени врача. Однако меньшие спектр и количество оперативных вмешательств у доктора медицинских наук, в отличие от иных категорий пластических хирургов, косвенно свидетельствуют об уходе из клинической деятельности в научно-педагогическую. В этой связи периодическая аккредитация будет служить действенным стимулом для непрерывного совершенствования практических навыков [19].

ВЫВОДЫ

Полученные данные подтверждают необходимость внесения изменений в нормативные документы, регулирующие оказание медицинской помощи по пластической хирургии, а также подготовку и профессиональное развитие пластического хирурга. Учитывая, что исследование было проведено на базе одной медицинской организации, необходимо продолжить изучение деятельности пластических хирургов в других медицинских учреждениях частной и государственной систем здравоохранения. Это позволит получить более точные сведения и предложить рациональные направления развития пластической хирургии в нашей стране.

КОММЕНТАРИИ (0)