Остеоартроз коленного сустава, являясь одним из наиболее распространенных ортопедических заболеваний, практически всегда сопровождается болевым синдромом и дисфункцией, что снижает качество жизни, поскольку может привести к значительному уменьшению физической активности и инвалидности. Наиболее характерен остеоартроз для лиц пожилого возраста. У таких пациентов он особенно часто служит причиной ограничений возможности самообслуживания, социальной дезадаптации, депрессии [1–5].
С одной стороны, на фоне выраженных инволютивных изменений консервативное лечение пациентов пожилого и старческого возраста с гонартрозом преследует достижение только относительно непродолжительного паллиативного эффекта. С другой стороны, постоянно совершенствуются возможности артропластики, благодаря чему эндопротезирование становится все менее травматичным, более доступным и безопасным [6–12].
В связи с этим в последние годы наметилась тенденция к росту количества эндопротезирований коленного сустава у пожилых, так как показания к таким операциям стали существенно шире [13–15]. Однако в ряде случаев самого диагноза гонартроза в сочетании с преклонным возрастом достаточно, чтобы, не предпринимая попыток лечения менее агрессивными способами (артроскопия, внутрисуставная и системная фармакотерапия, реабилитационное лечение), рассматривать эндопротезирование как единственную возможность получения положительного результата. Но не лишаем ли мы пациентов шансов избежать операции, все же связанной, несмотря на прогресс медицины, с определенным операционным риском и возможными осложнениями [16, 17]?
К сожалению, отсутствие на данный момент единого универсального подхода к определению показаний к эндопротезированию коленного сустава не позволяет считать все полученные нашими пациентами в других лечебных учреждениях рекомендации по замене пораженного коленного сустава в достаточной степени объективными и обоснованными.
Целью исследования было проанализировать оправданность операции тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС) и разработать методику альтернативного лечения.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находилось 178 пациентов нетрудоспособного возраста в возрасте 60–82 лет, которым ранее была предложена операция ТЭКС, однако по различным причинам (от отказа пациента из-за страха перед предложенной операцией до необходимости ожидания очереди на госпитализацию) эндопротезирование им выполнено не было. Эти пациенты согласились пройти курс предложенного лечения и затем вернуться к обсуждению вопроса о необходимости выполнения ТЭКС. Критерии включения в исследование: возраст пациентов 60 лет и старше; наличие установленного ранее диагноза «гонартроз» с рекомендацией эндопротезирования коленного сустава; наличие подписанного информированного согласия пациентов пройти курс комплексного лечения по разработанной нами схеме с последующим наблюдением в течение года. Критерии исключения: наличие тяжелых сопутствующих соматических заболеваний, существенно ограничивающих возможность самостоятельной ходьбы и являющихся противопоказанием к используемым методам лечения; наличие последствий внутрисуставного перелома области коленного сустава с сохраняющейся дисконгруентностью суставных поверхностей; неспособность к осознанному конструктивному сотрудничеству.
В ходе обследования устанавливали степень дислокационного синдрома коленного сустава (ДСКС) по методике А. В. Лычагина [18], согласно которой оценивали пять параметров: состояние суставного хряща, состояние кости в параартикулярной зоне, степень нестабильности, сужение суставной щели и сумму баллов по WOMAC. Каждому параметру присваивали от 0 до 4 баллов, таким образом максимально возможная сумма баллов (абсолютно неблагоприятный прогноз) составляла 20.
Сумма баллов по этой шкале, равная 0–5, означает возможность проведения эффективной консервативной фармакотерапии, 6–12 баллов — возможность успешного комплексного лечения с применением артроскопии и внутрисуставной инъекционной терапии, и только ДСКС в диапазоне 13–20 баллов считается показанием к выполнению ТЭКС.
Из 178 пациентов с гонартрозом II–III степени (по классификации Kellgren–Lawrence), которым ранее было предложено ТЭКС, имели подтвержденные по данной методике оценки показания к этой операции (от 13 баллов и выше) только 108 (60,7%) (рис. 1).
Пациенты были разделены на три группы. В 1-й группе (54 человека) в ходе лечения проводили внутрисуставные инъекции обогащенной тромбоцитами аутоплазмы (PRP- терапия), во 2-й группе (64 человека) — внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты. Пациенты 3-й группы получали системную фармакотерапию (хондропротекторы и НПВС).
У 118 пациентов, у которых в качестве первого этапа комплексного лечения была включена санационная артроскопия, ДСКС был оценен в 6 и более баллов: в 1-й группе — у 32 (59,3%) пациентов, во 2-й — у 44 (68,8%) и в 3-й — у 42 (70,0%) (рис. 2).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При оценке результатов проведенного лечения пациентов следует разделить по степени тяжести остеоартроза. В качестве такого критерия была выбрана не рентгенологическая оценка остеоартроза, которая, как известно, не всегда коррелирует с выраженностью жалоб пациента и снижением качества жизни, а шкала оценки степени ДСКС, позволяющая сделать вывод о наличии или отсутствии объективных показаний к эндопротезированию. Как уже упоминалось, из 178 пациентов, которым ранее было предложено ТЭКС, у 70, согласно данной шкале, такие объективные показания отсутствовали (табл. 2).
Эти наблюдения говорят не о полном и окончательном отказе от возможного эндопротезирования коленного сустава, а лишь о том, что как минимум на год пациент удовлетворен результатом лечения и не рассматривает возможность выполнения ТЭКС в ближайшем будущем.
Из 70 пациентов, которым ранее было предложено ТЭКС, по нашей оценке, без достаточных оснований (ДСКС < 13 баллов), после проведенного курса лечения продолжали рассматривать этот вопрос лишь 15 человек (21,4%), причем в основном это были пациенты 3-й группы, которым не проводили внутрисуставную инъекционную терапию (13 человек из 28, или 46,4%), тогда как в 1-й группе отказались от эндопротезирования все пациенты (100%), а во 2-й группе — 22 человека из 24 (91,7%) (рис. 3).
Из 108 человек с более тяжелыми поражениями суставов и объективными показаниями к ТЭКС (ДСКС ≥ 13 баллов) после проведенного курса лечения продолжали рассматривать этот вопрос 39 человек (36,1%), следовательно, можно предположить значительное субъективное улучшение состояния у остальных 69 человек (63,9% ) (рис. 4).
В наибольшей степени проведенное лечение явилось альтернативой эндопротезированию у пациентов, которым проводили внутрисуставную инъекционную терапию: в 1-й группе — у 86,1%, во 2-й — у 77,5%. В то же время в 3-й группе, несмотря на то что у 90,6% пациентов была выполнена санационная артроскопия, 25 человек из 32 (78,1%) продолжали рассматривать возможность ТЭКС, так как не были удовлетворены достигнутым результатом.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Эффективность проводимой внутрисуставной инъекционной терапии и выполненной в начале лечения санационной артроскопии можно оценивать как по отдельности, так и в комплексе.
Если оценивать результаты опроса с позиций оценки эффективности проведенной внутрисуставной терапии, то из 118 пациентов (в совокупности 1-й и 2-й групп), ранее рассматривавших возможность проведения предложенной им операции ТЭКС, в 42 случаях операция была рекомендована без достаточных оснований, и после данного курса лечения, включающего внутрисуставные инъекции PRP или гиалуроновой кислоты, только двое (4,8%) продолжали рассматривать возможность выполнения ТЭКС. В 3-й группе, где внутрисуставную терапию не проводили, таких наблюдений было 13 из 28 (46,4%).
По подтвержденным в ходе нашего обследования объективным показаниям ТЭКС было ранее предложено 76 пациентам (совокупно 1-й и 2-й групп), им в ходе комплексного лечения проводили внутрисуставные инъекции. Из них к концу наблюдения продолжали рассматривать возможность ТЭКС 14 человек (18,4%).
Если анализировать результаты этого опроса с позиций оценки влияния выполненной в начале лечения санационной артроскопии, то в 1-й группе из 54 пациентов артроскопия выполнена у 32, и никто из них через год не изъявил желания обсуждать вопрос о ТЭКС в ближайшем будущем (0%). Во 2-й группе из 64 пациентов санационная артроскопия выполнена в 44 наблюдениях, и только в 2 случаях (4,5%) операция ТЭКС не была снята с повестки дня. В 3-й группе у 60 пациентов выполнено 42 операции артроскопии и обсуждать возможность ТЭКС через год были готовы 18 человек (42,9%), тогда как без артроскопии таких пациентов было 14 из 18 (77,8%) (табл. 2).

При отсутствии достаточных оснований к ТЭКС проведенная терапия ожидаемо значительно чаще оказалась альтернативой эндопротезированию. После выполненной артроскопии таких пациентов было 29 из 33 (87,9%), причем в 1-й и 2-й группах эта доля составила 100%. Из 48 пациентов, которым артроскопию не выполняли, отсрочить или избежать ТЭКС удалось в 37 случаях (77,1%) — в 1-й группе доля таких случаев составила 100%, во 2-й — 81,8%, в 3-й — 62,5% (рис. 5).
Из пациентов, которым ТЭКС было объективно показано, после выполненной артроскопии отказались от эндопротезирования 71,7% (61 человек из 85), причем в 1-й группе — 100%, во 2-й — 93,1%, а в 3-й — только 24,1%, что еще раз подтверждает эффективность проводимой внутрисуставной терапии и прежде всего — PRP в комплексном лечении остеоартрозов коленного сустава. Не выполняли артроскопию 23 пациентам, которым объективно было показано ТЭКС. Из них только у 8 (34,8%) человек проведенное лечение явилось временной альтернативой ТЭКС, и все они относятся к пациентам, которым проводили внутрисуставную инъекционную терапию: в 1-й группе — 4 из 9 наблюдений (44,4%), во 2-й группе — 4 из 11 случаев (36,4%) (рис. 6).

ВЫВОДЫ

1. Показания к эндопротезированию коленного сустава в ряде случаев определяются без достаточных оснований, особенно у пожилых пациентов, что приводит к избыточно активной тактике. Применение в наших наблюдениях системы оценки, основанной на степени ДСКС (по методике А. В. Лычагина), показало обоснованность предложенного эндопротезирования лишь в 60,7% наблюдений.
2. Комплексное лечение пожилых пациентов с гонартрозом, сочетающее санационную артроскопию с внутрисуставной PRP-терапией, может служить как минимум в течение года альтернативой эндопротезированию. 3. Внутрисуставная терапия без предварительной санационной артроскопии может служить альтернативой эндопротезированию коленного сустава при наличии объективных показаний к этой операции у 40,0% пациентов.