Важнейшее значение в развитии воспалительных процессов в тканях пародонта имеет мукозный барьер. Его функциональное состояние определяют многие специфические и неспецифические гуморальные и клеточные факторы. Эпителий мукозного барьера постоянно обновляется, его заменяют новые молодые клетки, поэтому факторы, определяющие регенерацию, имеют существенное значение для его состоятельности. При пародонтите нарушены целостность тканей пародонта, их кровоснабжение; возникает инфильтрация клетками — участниками патологического процесса, включающими клетки иммунной системы организма и пародонтопатогенные бактерии, что приводит к нарушению целостности мукозного барьера, снижению его эффективности и пролонгированию воспаления. Одной из важнейших составляющих мукозного барьера является секреторный иммуноглобулин А (s-IgA), который синтезируется в лимфоидной ткани, ассоциированной со слюнными железами и лимфоцитами, находящимися под эпителием слизистой оболочки в lamina propria. К факторам, замедляющим восстановление тканей пародонта, относят следующие: гипоксию, дисбаланс иммунной системы, изменения функциональной активности нейтрофилов, повышение концентрации провоспалительных цитокинов, изменение уровня s-IgA, что особенно отчетливо прослеживается при его заболеваниях. Определяя уровень s-IgA при патологии тканей пародонта, можно оценить состояние барьерных свойств слизистой оболочки полости рта. Это актуально для стоматологии и других медицинских специальностей, связанных с изучением состояния слизистых оболочек. Из публикаций последних лет следует, что при врожденной или приобретенной предрасположенности к ХГП отмечают снижение местного иммунитета, в первую очередь s-IgA, и одним из важных направлений терапии является введение в ее состав иммуномодуляторов [1–7]. Целью работы было оценить динамику s-IgA у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) как показателя состояния мукозного барьера для обоснования применения целевых методов терапии.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

На базе кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова было обследовано 178 пациентов с ХГП. Из них была выделена группа с пародонтитом средней степени тяжести в возрасте от 37 до 52 лет. Степень тяжести пародонтита диагностировали согласно критериям Стоматологической ассоциации России (СТАР, 2012). Концентрацию s-IgA определяли в ротовой жидкости 25 больных. Контролем служили 23 образца ротовой жидкости здоровых добровольцев в возрасте от 25 до 49 лет.
Критерии включения пациентов в исследование: сознательное участие в исследовании, подтвержденное добровольным (письменным) согласием; отсутствие соматической патологии стадии декомпенсации; отсутствие тяжелых окклюзионных нарушений; сохранность зубного ряда с наличием одиночных коронок и отсутствие съемных ортопедических конструкций.
Критерии исключения: наличие других воспалительных или дегенеративных заболеваний полости рта; системные воспалительные и аутоиммунные заболевания, тяжелые хронические заболевания в фазе декомпенсации; профессиональные вредности, профессиональные заболевания в стадии декомпенсации; наличие тяжелых обменных нарушений (сахарный диабет, ожирение, подагра и т. д.); наличие острых воспалительных заболеваний (ОРВИ, пневмония, бронхит и т. п.); беременность, климактерический синдром; курение, алкогольная и наркотическая зависимость; несогласие с условиями исследования.
Всем пациентам основной группы был осуществлен стандартный объем терапии, рекомендованный СТАР для лечения ХГП средней степени тяжести: санировали полость рта антисептиками (хлоргексидином, мирамистином, триклозаном); устраняли местные факторы, раздражающие ткани пародонта (санация десневых карманов, удаление зубного камня); назначали антибиотикотерапию (метронидазол местно в виде аппликаций, инстилляций). Курс лечения в среднем составлял 10–14 дней.
Уровень s-IgA определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) в ротовой жидкости и в сыворотке периферической крови до и после стандартного лечения. Для определения s-IgA использовали моноклональные антитела, специфичные к секреторному компоненту иммуноглобулина (Seramun Diagnostica GmbH; ФРГ). Слюну получали натощак или не ранее чем через час после приема пищи.

Статистический анализ полученных данных проводили, применяя критерий Стьюдента для сравнения выборок с нормальным распределением. Нормальность распределения выборки определяли при помощи теста Шапиро–Уилка. При значении критерия более 0,05 считали, что выборка соответствует нормальному распределению. Определяли дисперсию выборок до и после лечения. При ее равенстве в группах рассчитывали средние величины (М), стандартное отклонение средней величины (σ) и сравнивали расчетные значения данных критериев с табличными, считая что уровень статистической значимости p в соответствии со стандартом для медико- биологических исследований должен быть равным менее 0,05. Данные представляли в виде среднего значения и стандартного отклонения (М ± σ).
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica v10.0 (StatSoft; США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Секреторный иммуноглобулин А вырабатывают плазматические клетки, являющиеся результатом дифференцировки В-лимфоцитов, ассоциированных с большими и малыми слюнными железами, а также находящиеся в lamina propria слизистой оболочки полости рта. Затем он поступает в те полости, которые покрыты этими слизистыми оболочками. Поэтому s-IgA не должен присутствовать в периферической крови. Мы сделали предположение, что нарушение целостности слизистых оболочек приводит к появлению s-IgA в сыворотке крови.
Анализ полученных нами результатов показал, что s-IgA определяется в сыворотке и в ротовой жидкости пациентов с ХГП. В ротовой жидкости больных уровень s-IgA был статистически значимо ниже, чем у здоровых добровольцев как до, так и после лечения по стандартной схеме. Уровень s-IgA в сыворотке крови у больных до лечения составлял 0,21 ± 0,28 мкг/мл, что превышало показатели здоровых людей (0,11 ± 0,06 мкг/мл).
В ротовой жидкости больных уровень s-IgA составлял до лечения 36,5 ± 28,6 мкг/мл, после лечения 54,6 ± 30,5 мкг/мл, что значимо ниже (p < 0,05), чем в группе здоровых добровольцев (151,2 ± 105,2 мкг/мл). В сыворотке у больных ХГП s-IgA был обнаружен как до, так и после проведенной терапии. После лечения отмечен рост его концентрации с 0,21 ± 0,28 до 0,35 ± 0,47 мкг/мл. Это нетипично, но, учитывая, что уровень s-IgA в ротовой жидкости в ходе терапии увеличился на 52%, а в сыворотке крови на 50%, полученный результат можно объяснить тем, что восстановления слизистого барьера не произошло, его проницаемость осталась повышенной. Поэтому обнаружено примерно одинаковое увеличение уровня s-IgA в ротовой жидкости и в сыворотке крови пациентов (рис. 1 и рис. 2).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Следует отметить, что уровень s-IgA по сравнению с исходным возрос на 51%, однако это увеличение составило всего 35% от контрольных значений, что, по-видимому, недостаточно для эффективной защиты тканей пародонта при наличии других предрасполагающих факторов и не может обеспечить их регенерацию и стабильность. Такие условия способствуют усилению колонизации тканей микроорганизмами, так как у этой категории больных наблюдаются нарушения не только адаптивного, но и врожденного иммунитета, обусловленного лизоцимом, интерферонами, лактоферрином и другими факторами (рис. 3) [8].
Наше предположение, что при ХГП нарушен мукозный барьер для IgA подтверждают данные, полученные при определении s-IgA в сыворотке крови пациентов. Оно показало повышение его уровня после проведения стандартного лечения. Увеличение уровня s-IgA в ротовой жидкости можно объяснить тем, что стандартное лечение предполагает обязательное использование антимикробных препаратов, проведение процедур профессиональной гигиены, что приводит к снижению микробной нагрузки на ткани пародонта. Уменьшение количества микроорганизмов высвобождает s-IgA, поскольку он меньше расходуется, но не наблюдается увеличение его синтеза (рис. 4).

Кроме того, проведенное исследование показало, что терапия по стандартной схеме приводит к временному улучшению состояния тканей пародонта, которое мы объясняем снижением микробной нагрузки на них вследствие применения антимикробных препаратов и процедур профессиональной гигиены. Восстановления слизистого барьера, по-видимому, не происходит, поскольку его проницаемость сохраняется повышенной и после лечения. Этот вывод мы сделали в связи с тем, что после терапии происходит увеличение уровня s-IgA как в ротовой жидкости, так и в сыворотке крови. Поэтому, несмотря на положительную динамику пародонтальных индексов и признаков воспаления (уменьшение отека, кровоточивости, снижение болевых ощущений, исчезновение частично или полностью субъективных проявлений дискомфорта в ротовой полости), необходимо искать способы повышения эффективности лечения хронических воспалительных заболеваний пародонта, учитывающих все механизмы патологии, в том числе нарушение целостности мукозного барьера.

ВЫВОДЫ

Стандартная схема лечения ХГП, включающая проведение процедур профессиональной гигиены, назначение антимикробных препаратов и противовоспалительной терапии, не воздействует на состояние мукозного барьера, который в большой степени определяет возможность альтерации и регенерации тканей пародонта. Это видно из повышения концентрации s-IgA в крови больных с ХГП после лечения. При нарушении его целостности факторы патогенности микроорганизмов поражают ткани пародонта, что приводит к их ремоделированию и рефрактерным к терапии изменениям. Для повышения эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта необходим комплексный подход, учитывающий все механизмы патологии.