Варикозное расширение вен нижних конечностей (ВРВНК) является одним из самых распространенных заболеваний периферических сосудов нижних конечностей и в ряде случаев осложняется образованием венозных трофических язв (ВТЯ) [1, 2]. Трофические расстройства ног представляют собой серьезную проблему современной медицины: в 10 % случаев ВТЯ слабо поддаются консервативной терапии и остаются открытыми на протяжении длительного времени [3]. Вероятность рецидива остается высокой и колеблется от 4,8 до 31,6 % после хирургического лечения и от 15,0 до 100,0 % — после комплексного консервативного лечения [4]. Очевидно, что попытки воздействовать на отдельные звенья патогенеза заболевания обречены на неудачу.

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что при лечении трофических язв недостаточно мер по устранению венозной гипертензии и патологических вено-венозных рефлюксов как основных причин развития хронической венозной недостаточности (ХВН) [5, 6, 7]; что необходимо проводить коррекцию микроциркуляторных расстройств, которые приводят к установлению хронического характера воспалительного процесса в области язвенного дефекта с постоянной лейкоцитарной агрессией и изменением метаболизма эндотелиальных клеток [8]. Характерной особенностью хронического воспаления является дисбаланс между отдельными компонентами клеточного и гуморального иммунитета, однако в настоящий момент исследования роли иммунных нарушений в патогенезе ВРВНК находятся на стадии накопления данных [9, 10]. Немногочисленные и достаточно противоречивые результаты изучения состояния иммунной системы у больных с ВТЯ указывают на то, что тяжесть развивающихся трофических нарушений обусловлена не только анатомическими особенностями венозного русла, но и неадекватным ответом иммунокомпетентных клеток, являющимся хроническим повреждающим фактором [11, 12, 13, 14].

Одним из малоизученных методов лечения трофических язв является системная энзимотерапия. Некоторые работы показали ее эффективность, в частности, при использовании препарата «Вобэнзим» (Mucos Pharma, Германия) для лечения ХВН нижних конечностей различной этиологии (посттромбофлебитической болезни, варикозной болезни) [15, 16]. В этой связи нами проведено клиническое исследование, целью которого являлось изучение эффективности консервативной терапии с включением в протокол лечения системной энзимотерапии (препарат «Флогэнзим», Mucos Pharma).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследовании в течение 1 месяца приняли участие 38 пациентов с ВРВНК клинического класса C6. Критериями включения являлись наличие рецидивных венозных трофических язв в I–III стадии раневого процесса с площадью язвенного дефекта до 30 см2 и возраст от 18 до 82 лет. Критериями исключения являлось наличие сопутствующей соматической патологии: сахарного диабета I и II типа, облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, системного васкулита, ревматоидного артрита, заболеваний, требующих гормонотерапии и иммунокоррекции.

Пациенты были разделены на две группы. В контрольной группе использовали консервативное лечение: современные раневые покрытия, компрессионную терапию и системную фармакотерапию (флеботропные препараты). Она включала 18 пациентов (средний возраст — 60,1 ± 10,5 года), из них женщин — 12 (66,7 %), мужчин — 6 (33,3 %), людей старше 60 лет — 10 (55,6 %). В основной группе вместе с консервативным лечением проводили системную энзимотерапию «Флогэнзимом» (курс 30 дней, по 3 таблетки 3 раза в день). Из 20 пациентов группы (средний возраст — 61,2 ± 12,6 года) 13 (65,0 %) были женщинами, 7 (35,0 %) — мужчинами. Пациентов старше 60 лет было 13 человек (65,0 %). В обеих группах было по 4 пациента с III стадией раневого процесса, по 3 пациента — с I стадией, у остальных пациентов была II стадия.

В процессе лечения использовали современные раневые повязки линейки Silcofix Professional (Pharmaplast, Египет). При I стадии раневого процесса применяли абсорбирующие повязки (Fibrosorb, Fibroclean Ag). По мере уменьшения экссудации, но сохранении рыхлых наложений фибрина использовали атравматические повязки с повидон-йодом (Silkofix POVI). При II–III стадии раневого процесса — гидроколлоидные повязки с ионами серебра (Fibrocold Ag), с появлением признаков эпителизации — гипоадгезивные сетчатые покрытия с липидоколлоидным комплексом (Fibrotul, Fibrotul Ag). Все пациенты в течение 1 мес. получали препарат «Детралекс» (Les Laboratoires Servier, Франция) и носили гольфы 2–3 степени компрессии.

Пробы венозной крови для иммунологических исследований брали утром натощак путем венепункции с использованием вакуумных систем Vacuette (Greiner Bio One, Германия). Исследование поверхностных рецепторных структур лимфоцитов проводили мультипараметрическим методом иммунофлюоресцентного анализа с использованием моноклональных антител (IQ Products, Нидерланды). В периферической крови оценивали до и после лечения абсолютное и относительное содержание лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности антигены CD19⁺, CD3⁺, CD3⁺CD4⁺, CD3⁺CD8⁺, CD3⁺CD25⁺, CD4⁺CD25^Bright, CD4⁺CD45RА⁺, CD4⁺CD45RО⁺, СD45RA, CD45RO, используя метод проточной лазерной цитометрии (цитофлюориметр FACSCalibur производства компании Becton Dickinson, США) и программное обеспечение Simulset и CellQuest (BD Biosciences, США).

Для количественной оценки симптомов ХВН (тяжесть в ногах, боль, отеки, судороги) и объективного анализа динамики раневого процесса (состояния трофической язвы, а также окружающих ее кожных покровов) мы использовали шкалу оценки клинических проявлений ХВН в баллах (Venous Clinical Severity Score, VCSS) и шкалу оценки состояния язвы и кожных покровов в баллах. По VCSS проводили оценку до и после лечения, оценку состояния язвы — до лечения и через 1 мес. после его начала. Для оценки дискомфорта в повседневной жизни пациентов с трофическими язвами использовали визуальную аналоговую шкалу (Visual Analogue Scale, VAS).

Бактериологическое исследование отделяемого язв проводили при первом визите пациента и через 2 недели с момента начала лечения. Культуры идентифицировали на полуавтоматических анализаторах Sceptor и Crystal (Becton Dickinson).

Статистическую обработку результатов исследований провели с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, США). Достоверность различий определяли с использованием t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми изменения средних величин считали при р <0,05. Данные в таблицах представлены в виде М ± m.

Все пациенты подписали информированное согласие участника исследования. В 2013 г. проведение исследования было одобрено Этическим комитетом Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Через 3 недели с момента начала лечения полное заживление язвы в контрольной группе наблюдали у 4 (22,2 %) пациентов, а через 5 недель — у 9 (50,0 %). В основной группе процессы регенерации протекали значительно быстрее: полная эпителизация язвы через 3 недели была отмечена у 8 (40,0 %) пациентов, а в конце лечения — у 18 (90,0 %) (табл. 1). Это подтверждалось и результатами оценки язвенных дефектов по таким параметрам, как раневая боль, гиперпигментация, мацерация, гиперемия и экзематозный дерматит: в основной группе происходило более заметное очищение язвенной поверхности от гноя и некротических тканей, уменьшение индурации, зоны гиперемии, был отмечен более активный рост сочной грануляционной ткани, краевая эпителизация (табл. 2). Пациенты основной группы также отмечали более значительное уменьшение болей и общего дискомфорта в области язвы в процессе лечения, чем пациенты группы сравнения (табл. 3).

Исследование микробного пейзажа язвенной поверхности в начале лечения показало наличие Staphylococcus aureus у 40 % пациентов, а еще у 10 % пациентов он встречался в ассоциации с другими микроорганизмами. Через 2 недели лечения у всех пациентов была выявлена только непатогенная и условно-патогенная микрофлора ниже критического уровня обсемененности.

При исследовании субпопуляционного состава клеточных факторов адаптивного иммунитета у больных обеих групп не было отмечено существенных изменений в абсолютном и относительном содержании в периферической крови В-лимфоцитов (CD19⁺-клеток), Т-лимфоцитов (CD3⁺-клеток), а также основных субпопуляций Т-лимфоцитов — CD3⁺CD4⁺- и CD3⁺CD8⁺-клеток (табл. 4).

При анализе изменений количества Treg-лимфоцитов было обнаружено, что у пациентов основной группы, получавших «Флогэнзим», после завершения курса лечения наблюдалось значительное снижение абсолютного и относительного содержания CD4⁺CD25^Brightt-клеток (p <0,05) (табл. 4). У пациентов группы сравнения, напротив, было выявлено повышение уровня этой субпопуляции Т-клеток. Также в контрольной группе было отмечено значительное повышение относительного содержания в периферической крови Т-лимфоцитов с фенотипом CD4⁺CD45RА⁺, а в основной группе — с фенотипом CD4⁺CD45RO⁺.

При анализе количества Т-лимфоцитов, экспрессирующих разные изоформы CD45, было отмечено, что в контрольной группе значения соотношений CD4⁺CD45RA⁺/CD4⁺CD45RO⁺ и CD45RA⁺/CD45RO⁺ после завершения курса лечения практически не отличались от исходных, в то время как в основной группе существенно снижались (табл. 4).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты исследования субпопуляционного состава лимфоцитов и их функциональной активности у больных ВРВНК класса С6 показали, что применение системной энзимотерапии (препарата «Флогэнзим») наряду с выраженным клиническим эффектом приводит к статистически значимому снижению содержания регуляторных Т-клеток с фенотипом CD4⁺CD25^Bright и повышению содержания клеток памяти с фенотипом CD4⁺CD45RO⁺.

Влияние этих субпопуляций иммунокомпетентных клеток заключается в подавлении синтеза провоспалительных цитокинов и антигенпрезентирующих функций дендритных клеток и макрофагов, в индукции апоптоза клеток, снижении генерации Т-хелперов I и II типа (Th1, Th2), а также продукции ими цитокинов. Все это приводит к снижению эффективности иммунного ответа и способствует развитию хронического воспаления [17]. Важным преимуществом Т-клеток памяти, постоянно циркулирующих во все органы и ткани организма даже в отсутствие всякого воспаления,  перед наивными Т-лимфоцитами является их способность к обнаружению чужеродного антигена и его элиминации задолго до того, как он достигнет вторичных лимфоидных структур [18].

У пациентов основной группы после завершения курса лечения была выявлена разнонаправленная динамика содержания в крови Treg-клеток и Т-клеток памяти, которая соответствовала наблюдаемым положительным изменениям в клинической картине. Это свидетельствует о повышении эффективности иммунного ответа за счет включения в протокол лечения препарата «Флогэнзим».

ВЫВОДЫ

В исследовании наблюдали выраженное положительное влияние системной энзимотерапии на регенеративные процессы в пораженных тканях и функционирование системы Т-звена адаптивного иммунитета у пациентов с ВРВНК клинического класса С6. Это позволяет заключить, что включение в протокол консервативного лечения иммуномодулирующих препаратов, которые способствуют регрессу клинических симптомов ХВН и ускоряют процесс заживления венозных трофических язв в I–III стадии раневого процесса, возможно и достаточно перспективно.