Большой научный и практический интерес представляет дифференциальная диагностика неоплазий яичников во время беременности, при которых часто выполняют хирургические вмешательства на органах малого таза. Прирост стандартизированных показателей заболеваемости данной патологией в России составляет около 4% за последние 5 лет [1]. Отмечается тенденция к увеличению числа случаев сочетания беременности и опухолей яичников (ОЯ) [2]. При этом у 87,0% молодых пациенток опухоли имеют доброкачественную структуру. Правильно выбранная тактика (консервативная или оперативная) особенно важна у беременных и зависит от характера образования яичника, установленного в результате применения специальных методов исследования [3–5]. Как известно, при составлении прогноза возможны ложноотрицательные и ложноположительные результаты. В акушерской практике у пациенток с опухолями яичников недопустимы ошибки как первого рода (ложноположительная ошибка — определить болезнь, когда ее нет), так и второго (ложноотрицательная ошибка — неопознанная болезнь). Ошибки первого рода могут привести к необоснованному хирургическому лечению опухолей в период раннего эмбриогенеза и плацентации и, возможно, к потери желанной беременности, второго рода — без лечения вызвать резкое прогрессирование заболевания.

Совершенствование неинвазивных методов диагностики опухолей яичников, основанных на сочетании результатов клинических данных, уровней онкомаркеров и визуализационных, методик привело к предложению использования моделей RMI (Risk of malignancy index) для дифференциальной диагностики опухолей яичников [6]. Считается, что оценка RMI наиболее информативна в дифференциально-диагностическом поиске у пациенток с новообразованиями яичников по сравнению с применением других критериев злокачественных овариальных опухолей [7]. На сегодняшний день известны уже пять модификаций RMI. Однако использование их в гинекологической практике из-за отсутствия универсальности и неоднозначности результатов их применения не всегда достоверно, а в акушерской практике таких исследований слишком мало.

Поэтому целью нашего исследования было определение RMI-IV и RMI-V при дооперационном неинвазивном прогнозировании характера опухолей яичников у беременных.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

За период с 2000 по 2021 г. были отобраны ретро и проспективные данные клинико-лабораторного обследования 114 беременных в возрасте 20–38 лет (медиана — 31,3 года), из которых 15 пациенток со злокачественными опухолями яичников (ЗОЯ), 28 пациенток с пограничными опухолями яичников (ПОЯ) и 71 пациентка с доброкачественными новообразованиями яичников (табл. 1). Критерии включения пациенток: наличие беременности на ранних сроках (1–2 триместр) и опухолей яичников. Критерий исключения: отсутствие беременности.

Исследование выполнено на базе «ГБУЗ Центр планирования семьи и репродукции ДЗМ».

УЗИ проводили на аппарате Voluson Е8 (General Electric; США) с использованием трансабдоминальной и трансвагинальной цветовой допплерографии и импульсноволновой допплерометрии.

Концентрацию СА-125 исследовали с помощью иммуноферментного анализа с использованием тест-системы производителя (Siemens; Германия).

Для оценки риска рака яичников (РЯ) использовали комбинированные оценки показателей риска РЯ (Risk of malignancy index, RMI) в модификации IV, V [8–11].

Для статистической обработки данных применяли прикладной пакет программ SPSS 15.0. (INC; США). Использовали описательную статистику и корреляционный анализ по методу Спирмена. Поиск достоверных различий между выборками проводили с помощью критериев Уилкоксона и Манна–Уитни. Различия считали статистически значимыми при p < 0,01. Крайние варианты (лимиты ряда), ограничивающие вариационный ряд, указывали в виде (V_max ÷ V_min). Описательная статистика для количественных переменных представлена в формате M (SD) (среднее арифметическое и стандартное отклонение). При анализе ROC-кривых использовали метод оценки площади под графиком «чувствительность/ специфичность». Этот метод кроме оценки точности диагностики позволяет выбрать баланс между ошибками первого и второго рода.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У большинства беременных были диагностированы эпителиальные опухоли, среди которых превалировали доброкачественные гистологические типы (n = 71). Злокачественные эпителиальные новообразования (6 из 15) диагностированы практически в одинаковом соотношении с герминогенными (7 из 15). Среди ПОЯ преобладали серозные опухоли (25 из 28). Большинство ПОЯ и ЗОЯ были выявлены в IA стадии, однако у 7 пациенток опухолевый процесс соответствовал IIIC стадии. Распределение гистологических типов ОЯ у беременных представлено в табл. 1.

Полученные данные показали, что все обследуемые беременные находились в детородном периоде примерно в одинаковом возрасте. Кроме того, в крови беременных с ЗОЯ было выявлено умеренное статистически не значимое повышение СА-125 по сравнению с таковыми значениями у пациенток с ДОЯ и ПОЯ (табл. 2).

По сравнению с группой беременных с ДОЯ, пациентки с ПОЯ и ЗОЯ демонстрировали повышенный уровень RMI-IV и RMI-V.

Индивидуальный анализ показал, что в группе беременных с ДОЯ наибольшие значения RMI-IV (540–2888) и RMI-V (200–1444) были зарегистрированы у пациенток с двухсторонним глубоким эндометриозом яичников. При тератомах значение RMI-IV колебалось от 8,3 до 256, RMI-V — от 8,3 до 128. У пациенток с серозными папиллярными цистаденомами значение RMI-IV варьировало от 18,7 до 397, RMI-V — от 18,7 до 198,6. Самые низкие величины RMI-IV (13–144) и RMI-V (13–72) обнаружены при муцинозных цистаденомах. При остальных ДОЯ уровни RMI-IV и RMI-V варьировали между указанными значениями. При пограничных серозных опухолях наблюдались как небольшие, так и высокие значения RMI-IV (8,9–1776) и RMI-V (15–888). Следовательно, по изучаемым индексам малигнизации дифференцировать ДОЯ и ПОЯ не удалось. При ЗОЯ уровень RMI-IV колебался от 123,2 до 5631, RMI-V — от 61,6 до 2815,6, в каждом третьем наблюдении превышая показатели пациенток с ДОЯ. Статистически значимые различия были выявлены у больных ЗОЯ в IIIС стадии опухолевого процесса: при опухоли желточного мешка уровень RMI-IV составил 1016, RMI-V — 508, при серозной аденокарциноме RMI-IV достигал значения 5631,2, RMI-V — 2815,6. Высокие показатели диагностических алгоритмов обнаружены также у пациенток с дисгерминомами IA стадии: RMI-IV — от 1152 до 2168, RMI-V — от 567 до 1084.

При распределении частоты наблюдений по десятичной логарифмической шкале RMI-IV и RMI-V видны интервалы значений индексов, в которых перекрещиваются результаты всех трех групп (рис. 1). Для RMI-IV эти значения составили 100 и 1200, для RMI-V — 70 и 1200. В этих интервалах с помощью индексов RMI невозможно было определить, к какой группе относится та или иная опухоль у беременной, поэтому пациенток со значениями RMI от 70 до 1200 следует подвергать дополнительным методам обследования. Дифференцировать ДОЯ и ПОЯ по результатам диагностических моделей (RMI в модификации IV, V) не удалось.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты исследований, посвященных использованию комбинированных диагностических систем, свидетельствуют о неоднозначной ценности RMI при дооперационном прогнозировании характера образований яичников. Прежде всего, это связано с многообразием морфологических форм и фенотипической гетерогенностью неоплазий яичников. Поэтому использовать RMI-IV и RMI-V при прогнозировании характера опухолей яичников, имеющего существенное значение в выборе тактики ведения пациенток с ОЯ на ранних сроках беременности, изолированно не следует.

При прогнозировании характера опухолей у беременных нам приходилось рассматривать два негативных исхода, что сближало между собой ошибки первого и второго рода. То есть при принятии окончательного решения ошибка приобретала критическое значение. Это приводило к тому, что мы не могли пожертвовать специфичностью (долей ложно отрицательных результатов) в пользу чувствительности и должны были использовать диагностические методы максимальной точности 90% и выше.

При попытке определения отсекающих значений RMI-IV и RMI-V нам удалось добиться точности определения ЗОЯ до 81%, однако такой результат был при низкой чувствительности (количество определений ЗОЯ при этом было меньше истинного), при смещении отсекающих значений в сторону чувствительности мы могли добиться точности 93%, в ущерб правильности определения незлокачественных опухолей, точность при этом падала до 70%. При этом отмечено 37% ложноположительных результатов (подозрений на ЗОЯ при их отсутствии), что являлось недопустимым (рис. 1 и рис. 2).

При всех преимуществах применения показателей RMI-IV и RMI-V, чтобы получить гарантированное отличие в прогнозировании, были необходимы краевые значения (лимиты ряда) индексов (показатели RMI-IV выше 3500 указывают на ЗОЯ, ниже 100 — на отсутствие злокачественного процесса). Для RMI-V аналогичными значениями стали уровни 1500 и 60. При этом по частоте встречаемости большую значимость получили низкие значения. Однако для принятия медицинских решений в большинстве наблюдений наличие только показателей RMI-IV и RMI-V было недостаточным и следовало использовать комплексный подход: вместе со значениями RMI учитывать результаты УЗИ и МРТ, логрегрессионные модели, основанные на анализе большего количества маркеров ОЯ, например, способы, описанные ранее [12–18].

Было показано, что при ДОЯ уровни RMI (в модификации I–III) не должны превышать 200, а при ЗОЯ RMI-IV должен быть выше 450 [11, 19]. При этом чувствительность составила 73%, 81%, а специфичность — 93,7%, 89,6%, 93,7% и 92,3%. По результатам этих исследований, правильная диагностика возможна в 95% наблюдений.

В то же время есть сообщение, что при прогнозировании характера образований яичников, чувствительность составляет более 90%, а частота ложноотрицательных результатов — около 10% для всех модификаций RMI [20]. При этом установлено, что RMI-IV неэффективен при прогнозировании характера опухолей даже при пороговом значении, равном 450. Помимо того, при прогнозировании была обоснована необходимость применения допплеровских методик, впоследствии учтенная в алгоритме с RMI-V. Показатели внутри опухолевого кровотока, его выраженность при допплеровском исследовании и наличие солидного компонента были предикторами малигнизации, а размер опухоли и изолированное значение СА-125 таковыми не являлись.

Другие исследователи при использовании RMI-IV обнаружили ложноположительные результаты у небеременных пациенток с ДОЯ при эндометриоидных цистаденомах, фибромах, серозных цистаденофибромах [21]. Ложноотрицательные результаты они зарегистрировали у пациенток с ЗОЯ (при светлоклеточной и муцинозной карциномах).

По другим данным, величина RMI менее 25 свидетельствует о низком риске малигнизации, 25–200 — о промежуточном риске, уровни более 200 могут подтверждать высокий риск злокачественных процессов в яичниках [22]. В то же время диагностированы высокие значения RMI при глубоком эндометриозе яичников, а низкие (ниже 200) — у пациенток со светлоклеточной карциномой.

Наиболее близки к нашим результаты работы, в которой показано, что индекс RMI во время беременности изолированно использовать не следует, так как чувствительность при этом остается невысокой (50–55,6%), в связи с чем заключение о ДОЯ, ПОЯ и ЗОЯ необходимо принимать только в совокупности с клинической картиной и данными визуальных методов исследования [23].

ВЫВОДЫ

Определить характер новообразований яичников у беременных трудно, используя одни только индексы RMI. Для дооперационного прогнозирования характера опухолей яичников у беременных требуется комплексное клиническое обследование с использованием визуализационных методов, а также применение моделей прогнозирования, учитывающих большое количество описательных «морфологических» характеристик опухолей.